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Comment fonctionne une mutuelle ?

2021   / Divers

Préambule

La Sécurité Sociale que nous connaissons aujourd’hui est née à la suite de la seconde guerre mondiale en 1945. Elle a pour vocation de prendre en charge une partie des frais de santé des français, qu’ils soient salariés, retraités ou chômeurs. Si la plupart des traitements essentiels les plus coûteux sont entièrement pris en charge, les consultations chez les médecins et spécialistes ne sont pas remboursées à 100% et le patient doit s’acquitter d’un reste à charge que l’on appelle le ticket modérateur.

Pour palier à ce reste à charge, des mutuelles se sont créées afin de couvrir tout ou partie de ce ticket modérateur. Les assureurs et caisses de prévoyance ont également créé des contrats santé pour rembourser ce reste à charge.

Même si, dans le langage courant, nous appelons « mutuelles » toutes les complémentaires santé, que ce soit des mutuelles, des assureurs ou des caisses de prévoyance, il existe une réelle différence pour l’adhérent.

Alors comment fonctionne une mutuelle ? Quelles sont les différences entre une mutuelle et un assureur santé ? Existe-t-il plusieurs catégories de mutuelles ? Qu'est-ce que le devoir de conseil ? Autant de questions auxquelles nous allons répondre dans ces quelques lignes.

Mutuelle vs Assurance

En France, tout travailleur a l’obligation d’être affilié à l’un des régimes de la sécurité sociale. Ces régimes peuvent varier en fonction de la catégorie socio-professionnelle (régime général, travailleurs agricoles, régimes spéciaux etc.). On a vu que la sécurité sociale ne remboursait pas en totalité les frais et que pour pallier aux surcoûts engendrés par les dépenses de soin, la solution choisie par la majorité des français reste l’affiliation à une complémentaire santé par le biais d’une mutuelle.

À la différence des assureurs, les mutuelles sont basées sur un fonctionnement démocratique et participatif ainsi que sur un devoir de transparence et de conseil sans obligation de rentabilité. Comment cela se traduit en pratique ?


Mutuelle

Assurance

Rattachement légal

Le fonctionnement des mutuelles est régi par le Code de la Mutualité. Une mutuelle est une société de personnes, à but non-lucratif.

Les assurances santé sont régies par le code des assurances (ce sont des compagnies).

Administration

L’ensemble des adhérents élisent une Assemblée Générale et un Conseil d’Administration, qui auront pour rôle d’assurer la gestion de leur mutuelle. Des administrateurs bénévoles sont élus par les adhérents.

En tant que société privée, les clients d’une assurance ne peuvent participer directement à la prise de décision.

Cependant il n’est pas rare que ces entreprises consultent leurs clients afin d’orienter les solutions sur leurs besoins.

Bénéfices et rentabilité

Les mutuelles ne sont pas des structures à but commercial ni lucratif. En règle générale, 80% des cotisations des adhérents leur sont reversées par le biais des remboursements de frais médicaux. Les 20% restants participent aux frais de fonctionnement de la mutuelle (rémunération des salariés, entretien et loyer des infrastructures, développement, impôts etc.)

Les compagnes d’assurances sont des sociétés à but lucratif / commercial. Une partie des bénéfices est reversée aux assurés suivant les contrats souscrits (notamment les assurances vie avec un minimum obligatoire à redistribuer aux assurés). L’assurance dispose des bénéfices restant comme elle l’entend (actionnaires, réinvestissements etc.)



















Une mutuelle est-elle obligatoire ?

Une mutuelle n’est pas obligatoire à titre personnel. Cependant, si vous êtes salarié en France, votre employeur a l’obligation de vous proposer une assurance complémentaire santé collective par le biais d’une mutuelle ou d’une autre assurance. Si vous êtes travailleur indépendant, retraité, au chômage ou si vous travaillez dans un autre pays (en Suisse par exemple), c’est à vous de choisir la complémentaire santé qui vous convient le mieux.

Les mutuelles responsables : un cahier des charges strict 

Un contrat responsable doit répondre à certaines règles fixées par décret. Ce dernier évolue régulièrement. Actuellement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

  • Le forfait journalier lors d’une hospitalisation fixé à 20 euros par jour, sans limitation de durée.
  • La totalité du ticket modérateur (la part restant à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie.)
  • Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses (entrée en vigueur de la réforme 100 % santé échelonnée de 2020 à 2021)
  • A minima deux actes de prévention par an (vaccins non remboursés, dépistages …)
  • La prise en charge du tiers payant (l’assuré n’avance pas l’argent au professionnel de santé lorsque la prestation rentre dans le cadre de cette garantie).

Aujourd’hui la grande majorité des organismes mutualistes sont responsables et répondent à ce cahier des charges.

À noter qu’une mutuelle ne prendra pas en charge la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ni la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments.

Devoir de conseil 

Une mutuelle, a l’instar des compagnies d’assurance, a l’obligation juridique d’honorer ce qu’on appelle un devoir de conseil. Il est la clef de voute d’une relation de confiance entre la mutuelle et son adhérent. L’objectif est ici de conseiller au mieux l’adhérent, cela vaut par l’échange avec un conseiller mais également en digital si l’adhérent souscrit des garanties via une plateforme en ligne.

Après avoir échanger avec le(a) futur(e) adhérent(e) (ou renseigner ses critères en ligne), la mutuelle doit lui proposer les garanties les plus en adéquation avec ses besoins et non la formule la plus rentable pour sa trésorerie. Libre à l’adhérent(e) de suivre ou non ce conseil dans un second temps.
Le devoir de conseil est un point très important et souvent méconnu du grand public mais nous y reviendrons plus en détails dans un prochain article.

Que retenir ?

Une mutuelle est régie par des règles strictes qui mettent l’adhérent au centre des décisions de son organisation et qui imposent le reversement d’une majorité de ses cotisations à ses adhérents. Cette transparence et ce fonctionnement démocratique profitent chaque année à plus de 35 millions de français.


 La Frontalière est une Mutuelle responsable, pour découvrir nos garanties c’est par ici.